Quando negar tratamento e descumprir decisões judiciais passa a ser uma estratégia para operadoras de saúde - Caroline Salerno

Há um padrão que qualquer advogado que atua na área de saúde suplementar conhece bem: a negativa de cobertura não é, na maior parte dos casos, um equívoco. É uma escolha.

Operadoras de saúde aprenderam que negar tratamentos e descumprir decisões judiciais pode ser financeiramente vantajoso. Não porque a lei permita — não permite — mas porque o custo do descumprimento, na prática, tende a ser menor do que o custo do cumprimento.

Essa lógica precisa ser nomeada pelo que é: uma estratégia empresarial que coloca o lucro acima da saúde de quem paga plano.

A negativa como primeira resposta

Quando um beneficiário solicita um tratamento, as razões para a negativa são variadas — e frequentemente opacas. O procedimento não está no Rol da ANS. Está no Rol, mas não se enquadra nas Diretrizes de Utilização exigidas pela operadora. É considerado experimental. Há algum detalhe regulatório que, interpretado ao limite, justifica a recusa. Em muitos casos, a negativa chega ao beneficiário sem qualquer explicação adequada: um ofício genérico, uma ligação, um código de exclusão que nada diz a quem não é especialista.

Esse é um problema em si mesmo. O consumidor tem direito a saber, de forma clara e fundamentada, por que seu tratamento foi negado — e quais caminhos tem para contestar essa decisão. A falta de transparência não é acidental: ela desestimula a contestação e prolonga o tempo em que a operadora não precisa pagar.

Para muitas famílias, especialmente aquelas que cuidam de pessoas com TEA, doenças raras ou condições crônicas, esse ciclo é exaustivo: negativa, recurso administrativo, negativa mantida, ação judicial, liminar, recurso da operadora, eventual cumprimento — ou novo descumprimento.

Cada etapa desse ciclo tem um custo humano. Tratamentos interrompidos. Crianças que perdem janelas terapêuticas. Pacientes que se agravaram enquanto esperavam uma decisão judicial ser cumprida.

O descumprimento de decisões judiciais como extensão da mesma lógica

Se a negativa já é um problema sério, o descumprimento de liminares e sentenças é ainda mais grave. Há operadoras que sistematicamente ignoram decisões judiciais, apostando que o beneficiário não terá energia ou recursos para executá-las.

Não se trata de falha administrativa. Trata-se de uma aposta calculada: se apenas uma parcela dos beneficiários que obtêm liminares vai até a execução forçada, o descumprimento se torna economicamente racional.

O direito brasileiro prevê instrumentos para punir esse comportamento. O problema é que eles raramente são aplicados com a contundência que a situação exige.

O que a lei permite — e o que os advogados precisam usar

Diante desse cenário, é fundamental que as famílias e seus advogados conheçam os instrumentos disponíveis para além da simples cobrança judicial do tratamento negado.

Multa por descumprimento (astreintes). O art. 537 do Código de Processo Civil autoriza a fixação de multa diária em caso de descumprimento de decisão judicial. Em casos de saúde, os tribunais têm reconhecido que o valor da multa deve ser suficiente para coagir a operadora — não apenas simbólico. É papel do advogado pedir valores que efetivamente constrangam o descumprimento.

Bloqueio judicial de valores para garantir o tratamento. Quando a operadora descumpre a decisão e o paciente não tem condições de custear o tratamento enquanto aguarda, é possível requerer ao juízo o bloqueio de valores diretamente nas contas da operadora — via sistema SISBAJUD — para fazer frente às despesas médicas. A medida é cabível como forma de tutela de urgência e tem sido deferida pelos tribunais em casos de descumprimento reiterado, especialmente quando há risco à saúde do paciente.

Comunicação à ANS. A Agência Nacional de Saúde Suplementar possui canais de denúncia e pode instaurar processo administrativo contra a operadora. Embora o procedimento seja lento, o registro acumula histórico e pode embasar sanções futuras.

Prisão do dirigente e proibição de comercialização de novos planos. O descumprimento de ordem judicial pode configurar crime de desobediência, com previsão de pena privativa de liberdade para o responsável pela operadora. Além disso, a ANS tem competência para aplicar sanções administrativas graves, incluindo a suspensão temporária da comercialização de novos planos — medida que atinge diretamente o modelo de negócio da operadora e que pode ser requerida tanto pela via administrativa quanto provocada pelo juízo em ofício à agência. Quando o descumprimento é reiterado e deliberado, essas são ferramentas que precisam ser usadas.

A litigância predatória reversa

É comum que operadoras de saúde acusem advogados e beneficiários de praticar litigância predatória — como se o volume de ações judiciais contra planos fosse resultado de oportunismo, e não de negativas reiteradas e abusivas.

A acusação merece ser confrontada com o que acontece do outro lado.

Quando uma liminar é concedida determinando a autorização de um tratamento, a resposta esperada seria o cumprimento imediato. O que se vê, com frequência, é outra coisa: a operadora permanece em descumprimento, prefere pagar a multa, recorre da multa, interpõe agravo, recorre do bloqueio judicial, e assim sucessivamente. Cada etapa do cumprimento virou, ela mesma, um novo litígio.

Isso não é defesa legítima de direitos. É o uso deliberado do sistema judicial para atrasar o cumprimento de uma obrigação já reconhecida pelo juízo. Se há litigância predatória nessa relação, ela está sendo praticada por quem transforma cada bloqueio de conta e cada multa em mais um recurso — não por quem busca o tratamento que lhe foi negado.

Há ainda uma consequência que raramente é nomeada com clareza: essa estratégia de esgotamento é, muito provavelmente, precificada. Em tratamentos contínuos — como é o caso das terapias para autismo — quanto mais a operadora demora a cumprir uma decisão judicial, maior a chance de que a família desista, mude de plano ou simplesmente deixe de ter acesso ao tratamento. O judiciário não responde na velocidade que uma criança em janela terapêutica precisa, e a operadora sabe disso.

O resultado é uma seleção de risco às avessas: ao tornar o acesso ao tratamento suficientemente difícil, a operadora expulsa de sua carteira exatamente os beneficiários que mais custam — pessoas com deficiência, doenças crônicas, condições que demandam acompanhamento contínuo. Não por cláusula contratual, que seria ilegal, mas pelo esgotamento sistemático de quem deveria ser protegido.

A negativa de cobertura e o descumprimento de decisões judiciais deixaram de ser comportamentos episódicos para se tornar, em muitos casos, parte do modelo de negócio de operadoras de saúde. Reconhecer isso não é pessimismo — é o primeiro passo para combatê-lo com as ferramentas certas.

O direito à saúde não se encerra na liminar obtida. Ele exige cumprimento efetivo, e a responsabilidade de garantir esse cumprimento é de todos os atores do sistema: advogados, juízes, agência reguladora e, quando necessário, o Ministério Público.

Enquanto o descumprimento custar menos do que o cumprimento, a estratégia das operadoras não vai mudar. Cabe ao sistema jurídico inverter esse cálculo.

Caroline Salerno é advogada, especialista em Direito Médico e da Saúde, cofundadora do Salerno & Soares Advogadas e coautora de "Direito das Pessoas com Autismo e Outras Deficiências" (Editora Lumen Juris, 2022).