ÁREAS DE ATUAÇÃO
DIREITO ÀS TERAPIAS DE HABILITAÇÃO E REABILITAÇÃO
A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil, determina a cobertura obrigatória às doenças listadas na CID-10 – Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde. Assim, se o plano de saúde cobre determinada doença, deve cobrir também o tratamento necessário prescrito pelo médico do paciente, entretanto, na realidade, ocorrem inúmeras negativas de atendimento pelo plano de saúde que podem ser consideradas abusivas. A experiência no Escritório nos mostra que muitas vezes as terapias convencionais (oferecidas pelos convênios médicos) não são eficazes aos tratamentos de determinados diagnósticos, sendo imprescindível a intervenção terapêutica especifica (ABA, Integração Sensorial, Bobath, Therasuit, Pediasuit, Cuevas Medek...) para se proporcionar a evolução e desenvolvimento do paciente, entretanto, quando solicitadas tais terapias ao convenio o mesmo nega sob a justificativa dos tratamentos serem experimentais ou não constarem no Rol da ANS. Nesse sentido, os Tribunais têm entendido que a negativa de custeio de tratamento pelo mesmo ser considerado experimental ou não estar previsto no Rol de Procedimentos da ANS é considerada abusiva e deve ser declarada NULA. Súmulas: Súmula 102: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS." Mas não só, o plano de saúde também não pode impor limite às sessões aos tratamentos prescritos. Sabe-se que nos contratos de plano de saúde, há limite de sessões anuais, mas somente o médico, após avaliação minuciosa do paciente pode dizer quantas sessões semanais de cada terapia são necessárias ao êxito do tratamento.
DIREITO À CIRURGIA
O beneficiário de plano privado de assistência à saúde tem direito à cobertura do procedimento cirúrgico conforme a prescrição médica. Entretanto, os convênios médicos negam o custeio e cobertura das técnicas mais modernas, sob a justificativa de ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios, emitido de dois em dois anos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou mesmo sob o argumento de que o procedimento é experimental. Os Tribunais já entenderam que o referido Rol da ANS é exemplificativo e não taxativo, e, se coberta a doença e prescrito pelo médico a melhor alternativa cirúrgica, a mesma deve ser coberta pelos planos de saúde. (Incluem-se as cirurgias reparadoras de câncer, bariátrica...). Dessa forma há abusividade flagrante na conduta dos plano de saúde que negam determinada modalidade cirúrgica prescrita pelo médico que acompanha o paciente. Súmula 97: “Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica”.
DIREITO AOS INSUMOS, FRALDAS, EQUIPAMENTOS
Quando o objeto da ação, aquilo que se busca com a demanda judicial, são insumos, fraldas e equipamentos é importante esclarecer que os mesmos só podem ser pedidos ao convenio médico em situação especificas, em sua maioria quando o paciente está em regime de internação domiciliar (veja mais em DIREITO AO HOME CARE). Nesses casos a demanda judicial deve ser voltada contra a Fazenda Pública, ou seja, contra o Município e o Estado no qual o paciente reside. O Estado é prestador universal da saúde e, mediante laudo médico, deve fornecer tudo o que for necessário à reabilitação do paciente.
DIREITO AO HOME CARE
O Home Care é chamado de internação domiciliar, devendo ser compreendido como uma continuidade/extensão dos serviços prestados em hospital, geralmente é prescrito para que o paciente não fique desprotegido frente aos riscos de contrair infecções hospitalares. Normalmente há prescrição quando o paciente necessita ao mesmo tempo de tratamentos, materiais e serviços próprios do cotidiano hospitalar, mas que podem ser realizados no ambiente domiciliar, como serviço de enfermagem, cama hospitalar, aparelhos respiratórios, alimentação por sonda, medicamentos, terapias etc. A necessidade da internação Home Care deve ser atestada pelo médico, posto que este é o único que pode avaliar o risco que corre o paciente em permanecer internado em hospital, assim, o seu não fornecimento, quando prescrito, viola inúmeras garantias e princípios Constitucionais e direitos dos consumidores previstos em lei e inclusive nas normas da ANS. A negativa desse serviço, portanto, é considerada abusiva pelos Tribunais e pode ser questionada mediante ação judicial. Súmula 90 do Tribunal de Justiça de São Paulo - "Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”
ISENÇÃO DE IPVA/ALVARÁ PARA VENDA DE VEICULO
O que diz a Lei 13.296, de 2008 Artigo 13 - É isenta do IPVA a propriedade III - de um único veículo adequado para ser conduzido por pessoa com deficiência física. Em muitos casos, mesmo havendo pessoa com deficiência na família, o pedido de isenção de IPVA(Imposto sobre Propriedade de Veículos Automotores) é negado sob a justificativa do carro não ser dirigido pela pessoa com deficiência. Em função de uma lacuna legal que não prevê o direito ao condutor de veículo utilizado pela pessoa com deficiência (mesmo se for uma criança, pessoa com limitação para dirigir...)muitos pedidos são negados e somente obtêm sucesso mediante ordem judicial. Ressalta-se que tal Ação de Isenção possui caráter judicial inclusivo, buscando a facilitação da locomoção da pessoa com deficiência, logo, visa a acessibilidade e os princípios constitucionais da inclusão da pessoa com deficiência e da isonomia.
INTERDIÇÃO
A ação de interdição é destinada à proteção de pessoas que, por se encontraram total ou parcialmente incapacitadas de gerir sozinhas a própria vida tornando-se dependente do amparo - assistência ou representação - de outras pessoas, para que com o auxílio destas possam praticar atos da vida civil sem que esses atos sejam considerados nulos ou com vícios na esfera jurídica. Assim, a interdição é a privação legal que uma pessoa pode sofrer no que diz respeito ao exercício de seus direitos, impedindo-a por si só, de gerir sua vida e seus negócios e responder pelos atos que pratica em razão de suas limitações, ficando dependente dos cuidados de pessoa legalmente habilitada e encarregada deste mister por meio de nomeação em processo judicial. A interdição é necessária para pessoas maiores de idade que não possuem discernimento e compreensão capazes de responsabiliza-las pelos próprios atos.
DIREITO AOS
MEDICAMENTOS
Sabe-se que, com a evolução das ciências médicas, os tratamentos estão cada vez mais acessíveis na forma de medicamentos, sendo estes aplicados ou ingeridos, tanto de caráter ambulatorial como hospitalar. Nesse sentido, é importante que se ateste que, sempre que um tratamento complexo consistir no uso de uma medicação com supervisão médica de perto, o paciente possui o direito à cobertura da medicação.
Nesses casos, mais uma vez a prescrição médica é imprescindível. Se o médico assistente do paciente atestar a justificativa do tratamento com determinada medicação como sendo a mais adequada ao consumidor, deve haver o fornecimento pela empresa mesmo se tratando de medicamentos de alto custo, importado ou via oral.
Entretanto, a realidade nos mostra que frente essas solicitações os plano de saúde apresentem negativas baseadas em limitações contratuais de cobertura, em virtude dos medicamentos não estarem no Rol da ANS, serem experimentais, não possuírem registro da Anvisa...
A situação relatada acima é mais um expoente de abusividade cometida contra o consumidor e que pode ser cobrada no judiciário. Medicamentos Quimioterápicos mais negados pelos planos: Stivarga (regorafenib), Revlimid (lenalidomida), Keytruda (pembrolizumab), Xalkori (crizotinib), Xtandi (enzalutamida), Perjeta (pertuzumabe), Zelboraf (vemurafenibe), Yervoy (ipilimumabe), Mabthera (rituximab), Imbruvica (ibrutinib), Opdivo (nivolumabe), Everolimus (afinitor), Kadcyla (trastuzumabe
entansina), Herceptin (trastuzumab), Avastin (bevacizumab), Rituxan (rituximab), Ibrance
(palbociclib), Tecentriq (atezolizumab); Camptosar (irinotecano).
Medicamentos para tratamentos oculares mais negados pelos planos: Eylia (aflibercepte), Lucentis (ranibizumabe), Avastin (bevacizumab). Medicamentos para Tratamento da Hepatite C mais negados pelos planos: Sovaldi (sofosbuvir), Olysio (simeprevir), Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir), Daklinza (daclatasvir). Medicamentos contra HIV mais negados pelos planos: Triumeq (dolutegravir + abacavir + lamivudine) e Truvada (emtricitabine e tenofovir disoproxil fumarate).
Outros medicamentos negados: Solaris (Eculizumab), Nintedanibe (nintedanib), Spinraza (nusinersen).
Súmulas:
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de
custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar
previsto no rol de procedimentos da ANS.