O plano de saúde é obrigado a reembolsar integralmente o tratamento feito fora da rede credenciada?

É comum que planos de saúde neguem o reembolso integral de tratamentos realizados fora da rede credenciada, alegando que o pagamento deve seguir o limite previsto na tabela do contrato. Essa é, de fato, a regra quando existe rede credenciada apta e próxima do beneficiário. Mas dois julgados recentes da 1ª e da 8ª Câmaras de Direito Privado do TJSP deixam claro que essa limitação não é automática — e que, em determinadas situações, o reembolso deve ser integral, correspondente ao valor efetivamente pago pelo paciente.

A regra geral e a exceção que os planos costumam esconder

A Lei nº 9.656/98 garante ao beneficiário a livre escolha de prestador de serviço, mesmo fora da rede credenciada, com reembolso nos termos do contrato. Na prática, isso costuma significar reembolso parcial, calculado por tabela própria da operadora — quase sempre muito inferior ao valor de mercado.

O ponto central dos dois julgados é que essa limitação pressupõe uma condição: a existência de prestador credenciado apto para o tratamento prescrito e localizado próximo à residência do paciente. Faltando essa condição, a limitação não se sustenta.

Como resume a ementa da Apelação Cível nº 1153691-71.2024.8.26.0100 (TJSP, 8ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Benedito Antonio Okuno, j. 26/08/2025):

“O reembolso limitado à tabela do plano de saúde apenas terá lugar nos casos em que, mesmo havendo profissionais credenciados e aptos para o tratamento prescrito, o autor optar por atendimento fora da rede.”

Ou seja: a tabela contratual só se aplica quando o beneficiário tinha alternativa credenciada adequada e, ainda assim, escolheu pagar um profissional particular por preferência própria. Quando essa alternativa não existe, ou não é comprovada pela operadora, o reembolso deve ser integral.

O ônus da prova é da operadora, não do paciente

No caso da Apelação 1153691-71.2024.8.26.0100, um menor com Transtorno do Espectro Autista realizava tratamento multidisciplinar (psicologia ABA, acompanhante terapêutico, fonoaudiologia ABA, terapia ocupacional, psicopedagogia, fisioterapia/psicomotricidade, nutrição e musicoterapia) em clínica credenciada desde 2022. A clínica foi descredenciada, e a operadora indicou outros prestadores em substituição.

O TJSP entendeu que cabia à operadora comprovar que as clínicas indicadas ofereciam tratamento equivalente e estavam localizadas na mesma área de abrangência da clínica anterior — o que não ocorreu. O acórdão foi expresso:

“No caso, contudo, as rés não comprovaram que as clínicas credenciadas se localizam na mesma área de abrangência da clínica descredenciada (Clínica Luma), se disponibilizam tratamento equivalente ou horários/vagas para o atendimento, ônus que lhes incumbia. (...) Como se vê, não foram atendidos os requisitos do art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/98.”

O art. 17, §1º, exige que, em caso de substituição de prestador, o paciente seja previamente comunicado, com trinta dias de antecedência, e que a substituição se dê por prestador equivalente. Não comprovados esses dois requisitos, o tribunal manteve a condenação ao reembolso integral das despesas com o atendimento particular — e ainda reconheceu dano moral de R$ 6.000,00, por entender que a interrupção abrupta do tratamento de uma criança com TEA ultrapassa o mero dissabor contratual.

Distância excessiva também afasta a limitação do reembolso

O segundo julgado, a Apelação Cível nº 1078704-35.2022.8.26.0100 (TJSP, 1ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Enéas Costa Garcia, j. 19/01/2024), trata de situação semelhante, mas sob outro ângulo: a rede credenciada indicada pela operadora existia, porém distante da residência do paciente, o que comprometia a viabilidade do tratamento contínuo.

O acórdão reafirma que o tratamento deve ser realizado, em regra, na rede credenciada, mas que a cobertura em estabelecimento não conveniado passa a ser devida — de forma integral — quando não há prestador apto e próximo:

“Responsabilidade da ré pelo custeio de tratamento realizado com prestador não conveniado que cessará apenas após indicação de estabelecimento credenciado apto e próximo da residência do autor. Inteligência da Res. 259/2011 da ANS.”

O fundamento é o art. 4º da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, que trata da garantia de atendimento quando a rede credenciada não é suficiente para atender à demanda do beneficiário em prazo e distância razoáveis. A mesma decisão é clara ao definir o limite dessa obrigação: comprovada a existência de prestador credenciado apto e próximo, e ainda assim o beneficiário optar por tratamento fora da rede, “o reembolso das despesas deverá se dar nos termos do contrato” — voltando, nesse caso, à tabela contratual.

No caso concreto, envolvendo tratamento multidisciplinar para TEA (psicoterapia ABA, terapia ocupacional, psicomotricidade, fonoaudiologia e equoterapia), o TJSP também aplicou a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que alterou a RN 465/2021 e passou a exigir que a operadora ofereça “atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente” — reforçando que a operadora não pode substituir a indicação médica por conveniência de rede.

O que isso significa na prática

Os dois julgados, lidos em conjunto, definem um critério objetivo para saber se o reembolso deve ser integral ou limitado à tabela contratual:

Quando a operadora comprova que existe prestador credenciado apto para o tratamento prescrito, localizado em distância razoável da residência do beneficiário, e o paciente opta, ainda assim, por atendimento particular por preferência própria — o reembolso segue a tabela do contrato.

Quando essa comprovação não existe — seja porque não há rede credenciada apta na região, seja porque houve descredenciamento sem alternativa equivalente e sem a comunicação prévia exigida pelo art. 17, §1º, da Lei 9.656/98 — o reembolso deve ser integral, correspondente ao valor efetivamente desembolsado pelo paciente.

Em suma, a limitação do reembolso à tabela contratual não é uma regra absoluta que os planos de saúde possam invocar em qualquer circunstância. Ela depende de prova concreta, a cargo da operadora, de que o beneficiário teve à disposição uma alternativa credenciada real e adequada. Na ausência dessa prova, prevalece o direito do paciente ao reembolso integral das despesas.

Caroline Salerno é advogada, sócia fundadora do Salerno & Soares — Sociedade de Advogadas, especialista em Direito Médico e da Saúde, membro da Comissão de Direito Médico e da Saúde da OAB Campinas e coautora do livro “Direito das Pessoas com Autismo e Outras Deficiências” (Editora Lumen Juris, 2022). Atua há quase uma década na defesa de pacientes e pessoas com deficiência frente a planos de saúde e ao poder público, com destaque em casos de repercussão nos Tribunais Superiores envolvendo cobertura e reembolso de tratamentos para TEA e doenças raras.