O plano tem que cobrir terapias para o autismo depois do julgamento do STF?

Como os critérios estabelecidos pelo julgamento da ADI 7265 afetam a cobertura de terapias especializadas para crianças com TEA

Desde o julgamento da ADI 7265, muito se tem discutido se os planos de saúde continuam obrigados a custear terapias especializadas para crianças com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Afinal, se o Supremo Tribunal Federal declarou constitucional o artigo 12 da Lei 14.454/2022 — que classifica o Rol de Procedimentos da ANS como exemplificativo — o que muda, na prática, para essas famílias?

O STF deixou claro que o rol da ANS, ainda que exemplificativo, deve ser considerado prioritário, e que os procedimentos extra rol podem ter cobertura desde que preenchidos cinco requisitos cumulativos. Em outras palavras, o rol funciona como referência mínima, e não como limite absoluto à cobertura assistencial.

Assim, mesmo que as terapias necessárias ao tratamento de pacientes com TEA não estivessem expressamente listadas pela ANS, isso não impediria o beneficiário de plano de saúde de ter acesso imediato aos tratamentos prescritos pelo médico assistente.

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A ampliação de cobertura realizada pela própria ANS

É importante destacar que a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar avançou nesse tema ao publicar a Resolução Normativa nº 539/2022, que ampliou expressamente a cobertura de terapias para pessoas com TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Segundo o art. 6º, §4º, da referida norma:

“Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, as operadoras deverão oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.”

Com essa disposição, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico, desde que aplicada por profissional habilitado. A negativa de custeio, portanto, representa afronta direta à própria regulamentação da ANS.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reforça esse entendimento. Veja-se o precedente mais recente:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. MITIGAÇÃO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

(STJ – AREsp 2630469/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, DJe 08/05/2025)

Em suma, o próprio STJ já reconheceu que a controvérsia foi superada no âmbito regulatório: a ANS passou a admitir expressamente a autonomia técnica dos profissionais de saúde para prescrever o método terapêutico mais adequado ao quadro clínico de cada paciente.

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A singularidade de cada paciente e a ética na pesquisa

É comum que planos de saúde aleguem ausência de evidência científica robusta para determinados métodos, como a Análise do Comportamento Aplicada (ABA) ou a Integração Sensorial. Contudo, é preciso compreender que não existem estudos randomizados de larga escala sobre o tema justamente pela ausencia de uma amostragem clínica do autismo– cada autista é único – além da especial dificuldade de se estabelerecem estudos com crianças com deficiências cognitivas crônicas a grupos de controle.

A normativa da ANS parte do reconhecimento dessa realidade - de que cada pessoa com TEA é único, e que suas necessidades terapêuticas são igualmente individualizadas. Por essa razão, a escolha do método terapêutico deve respeitar a prescrição médica — não se trata de uma preferência, mas de uma adequação técnica e clínica ao perfil do paciente.

Quando se analisa a negativa de cobertura dirigida a uma pessoa com deficiência, o intérprete deve compatibilizar a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) com as normas protetivas da Lei Brasileira de Inclusão (Lei 13.146/15) e da Lei 12.764/12 — que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.

Essas leis impõem ao Estado e aos entes privados a obrigação de garantir tratamento adequado, contínuo e individualizado.

A resoluçao da ANS reconhece esse cenário de vulnerabilidade e incorpora os métodos especializados de terapias.

No entanto, ainda que a cobertura seja avaliada pelos critérios impostos pelo STF, não se pode esquecer que a terapia ABA é reconhecida pelo Conselhos de Classe de Psicologia, pela Sociedade Brasileira de Neurologia Infantil ,  é recomendada pela OMS , pela Conitec  , por Notas Técnicas do Nat-JUS , Conselho Federal de Medicina e, claro, pela própria ANS, além de ser objeto de curso de especialização por Universidades renomadas do Brasil e do Exterior.

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Conclusão

O julgamento da ADI 7265 não retirou direitos das pessoas com TEA — pelo contrário, reafirmou que o rol da ANS é uma base de referência, não um teto de cobertura. Somada às resoluções da ANS e à jurisprudência consolidada do STJ, a decisão reforça o dever das operadoras de assegurar o tratamento indicado pelo médico, respeitando a singularidade de cada paciente e a dignidade da pessoa com deficiência.

Em síntese: os planos de saúde continuam obrigados a cobrir terapias especializadas para o autismo, seja por força normative da propria Agência Reguladora que reconhece o dever de cobertura e a singularidade do paciente com TEA , seja pelo reconhecimento técnico e científico dessas teraperias.

Caroline Salerno é advogada, formada em Direito pela Unesp e especialista em Direito Médico e da Saúde pela EPD, é coautora do livro “Direito das Pessoas com Autismo e Outras Deficiências” (Editora Lúmen Juris, 2022) e cofundadora do escritório Salerno & Soares Advogados, atuante há quase uma década na defesa de pacientes e consumidores frente a planos de saúde, com destaque em casos de grande repercussão no STJ — entre eles, o julgamento do Rol da ANS (método ABA para autismo).